Fastle­genes million­smell

De tre fastlegene, som jobber eller har jobbet på Solum legesenter, har hatt mer enn 5000 pasienter på sine lister til sammen.

De har fått sine refusjonskrav kontrollert av helsemyndighetene. Kontrollene har avdekket at legene har levert inn refusjonskrav som de, ifølge Helfo, ikke er berettiget til.

Det har ført til at Ubbat Ocak måtte betale tilbake 2,6 millioner kroner og har mistet retten til å praktisere for trygdens regning de neste fire årene. Dette er det sterkeste virkemiddelet myndighetene har til å reagere overfor en behandler eller tjenesteyter som de mener gjør seg skyldig i misbruk overfor trygden.

Manika måtte betale 4,5 millioner kroner, mens Brox Kjeldby måtte betale tilbake 2,8 millioner kroner. Beløpene er basert på hva legene fikk utbetalt i 2019, 2020 og 2021.

De to sistnevnte legene har også fått varsel om at Helfo vurderer å fatte vedtak om å frata dem retten til å praktisere for trygdens regning.

Tillitsbasert

Når du og jeg går til fastlegen for å få behandling, fyller legen din inn ulike takstkoder avhengig av hva slags behandling som blir gitt. Hver kode har sin egne takst på hva legen får igjen i kroner fra staten. Dette er refusjonstakst og noe av det som er hovedinntekten til en fastlege. I tillegg får legen 675 kroner i året per pasient som er på vedkommende pasientliste, samt inntekter fra egenandelen vi betaler.

Fastlegene fører inn takstene som de mener de har krav på å få betalt for. Systemet med direkte oppgjør er et system som i stor grad bygger på tillit, hvor Helfo automatisk og innen korte frister utbetaler refusjon basert på regningen fra legen. Helfo het tidligere Helseøkonomiforvaltningen og har ansvar for oppgjør og refusjoner i helsevesenet. Helfo er underlagt Helsedirektoratet.

Dokumentasjon Varden har hentet inn, viser at Ubbat Ocak i 2020 var den fastlegen i Norge som var på førsteplass for utbetalt refusjon. Totalt mottok fastlegen 5.187.500 kroner, fordelt på 21.496 regninger. Ocak hadde dette året 354 arbeidsdager.

Undersøkelser Helfo har foretatt, avdekker det de beskriver som «alvorlige forhold knyttet til din refusjonspraksis».

Helfos gjennomgang viser blant annet at i løpet av seks arbeidstimer påskeaften og første påskedag 2020 opprettet legen henholdsvis 256 og 212 regninger for såkalt legemiddelgjennomgang. Refusjonene utgjør til sammen nesten 98.000 kroner inn på legens konto.

Fastleger Varden har vært i kontakt med, forteller at slike gjennomganger tar alt fra ett til fem minutter avhengig av hvor lang medisinliste pasienten har.

I Ocaks tilfelle er imidlertid Helfo klare på hva de mener:

«Vi finner det svært usannsynlig at du har rukket å gjøre en legemiddelgjennomgang i tråd med takstforskriften i alle disse tilfellene. I majoriteten av tilfellene var det kun få sekunder mellom regningene.»

Den samme legen har også sendt refusjonskrav på en rekke sykebesøk. Mange av disse kravene har Helfo avvist.

«Helfo har innhentet hjemmesykepleiens dokumentasjon fra noen dager forut for sykebesøket og fram til og med datoen for sykebesøket. Det fremkommer ingen opplysninger i deres dokumentasjon som tilsier at du har vært på sykebesøk på regningsdatoene.»

Videre formidler Helfo at de mener Ocak har handlet med viten og vilje.

«Vi anser det som svært usannsynlig at en erfaren lege og spesialist allmenmedisin, på grunn av misforståelser rundt takstforskriften, bruker så mange takster feil. Disse feilene har gjennomgående medført større utbetalinger enn hva du hadde krav på. På bakgrunn av dette vurderer vi at du har handlet forsettlig, eller grovt uaktsomt, ved å tilegne deg den uberettigede utbetalingen,» skriver Helfo i et brev til Ocak.

Tips oss! Har du tips om fastlege-saker? Kontakt Vardens journalist Fredrik Nordahl: 97104504

Skuffet over Helfo

Ubbat Ocak sier til Varden at sykebesøk og pasientkontakt er viktig og forebyggende. Da han fikk vedtaket fra Helfo om at han mistet retten til å praktisere for trygdens regning, reagerte han kraftig.

– Jeg ble skuffet! Helfo mener jo at alt jeg gjør er feil, sier han og fortsetter:

– Jeg har svært få innleggelser. Likedan havner nesten ingen av mine pasienter på legevakta. Det er fordi jeg følger dem opp. Min oppgave som fastlege er å forbygge. Jeg mener også det er viktig å gi prøvesvar raskt. Om noen har en mammografi torsdag ettermiddag, så sier jeg fra om resultatet så fort jeg kan. Dette er til det beste både for pasient og pårørende som kan slippe dagevis med bekymring.

I sin uttalelse om saken har han redegjort overfor Helfo for hvorfor refusjonene hans er ført som de er gjort. Om sykebesøket er han krystallklar:

«…jeg aksepterer ikke at jeg har handlet med forsett. Viser også til at jeg ikke har skrevet noe fiktivt. Jeg mener mine notater med disse kommentarer viser at jeg ikke har gjort dette forsettlig.»

Om raske føringer av legemiddelgjennomganger, sier Ocak dette:

- Man kan kun ta takst ved dem som har flere enn fire medisiner. Vi kan gå inn i vårt system, hente ut pasienter med fire eller flere medisiner, og så gå igjennom medisinlisten fortløpende og enten slette eller legge til medisiner. Dette er standard prosedyre, forklarer Ocak.

I sin seks siders lange uttalelse tar han for seg punkt for punkt av det han mener er forklaring på refusjonene Helfo mener er uriktige. Disse blir imidlertid tilbakevist av Helfo, som mener de har dokumentasjon på feilaktige føringer fra fastlegen.

– Straffet av Helfo

Fastlegene Toril Brox Kjeldby og Manoharan Manika har henholdsvis 1.350 og 2.200 pasienter hver. De hadde ikke tenkt å ha noe kontakt med pressen om denne saken, men siden Varden har skaffet innsyn i forholdene, er de villige til å møte avisen. Når Varden kontakter dem, uttrykker de frustrasjon mot Helfo og overfor det de står midt oppi.

De føler seg straffet av Helfo fordi de jobber mye, og mener at det er gode forklaringer på hvorfor det blir høye refusjoner hos dem.

– Vi har jobbet for mye, og blitt straffet av Helfo. Etter 35 år som fastlege, med lite utskiftinger av pasienter, har min liste et stort antall eldre pasienter med sammensatte kroniske tilstander som krever tett oppfølging. Det medfører mange arbeidstimer, sier Brox Kjeldby.

Kollega Manika er klar på at å ha tett oppfølging av pasienter, er viktig.

– Vi har begge den holdningen at det er bedre å drive forebygging enn brannslukking. Vi har derfor kontaktet pasienter uoppfordret når det har kommet rapport fra sykehusopphold for å vurdere situasjonen og for å avtale videre opplegg, sier han.

Begge legene forteller at de hver dag har «huskelister» med pasienter som de har ringt opp i vanskelige livsfaser. Det har dreid seg om problemer både av psykisk og fysisk art.

– Ikke alle pasienter er like flinke til å si ifra. Da er det bra å «passes litt på». Men slik virksomhet anses av Helfo ikke å være medisinsk nødvendig. Det er vi uenige i, sier Brox Kjeldby.

I sitt vedtak med krav om tilbakebetaling på 2,8 millioner kroner fikk hun kritikk for bruk av telefontakster.

– Ifølge Helfo lå jeg en periode på topp i Norge når det gjelder telefonkontakt med pasienter. Det tar jeg som et hederstegn, sier hun.

– For eksempel, si jeg har en pasient på kontoret som har magesmerter. Jeg er litt usikker på situasjonen, men velger å sende pasienten hjem med avtale om å ringe samme kveld for å revurdere situasjonen istedenfor å belaste legevakta. Dette mener altså Helfo er en helt unødvendig telefon, sier hun.

Manoharan Manika, som må betale 4,5 millioner tilbake, har fått kritikk for å utføre for mange sykebesøk.

– Rundt i landet er det mange steder der fastleger overhodet ikke drar på sykebesøk, men heller overlater dette til legevakt eller ambulansetjenesten. Ved Solum legesenter kjører vi sykebesøk der det er nødvendig, som for eksempel ved oppfølging av døende pasienter som ønsker å avslutte livet hjemme. Dette er viktig, men tidkrevende arbeid. Samfunnsøkonomisk mener vi dette helt klart er rimeligere enn å ha pasienten innlagt på sykehus. Og det er helt klar også bedre for pasienten, sier Manika.

Han trekker også fram pandemien som en årsak til at høye refusjonskrav ble ført.

– Vi fikk beskjed fra sentralt hold om å holde daglig kontakt med covid-pasienter. I tillegg bidro vi i stor grad med vaksinering her ved legesenteret.

De to fastlegene får også kritikk av Helfo for utstrakt bruk av kommunikasjon overfor sine pasienter.

– Hyppigste klageårsak overfor helsevesenet gjelder kommunikasjonssvikt og manglende informasjon. Dette har vi forsøkt å ta på alvor i vår praksis. Det innebærer å ta kontakt med pasienter om prøvesvar og planlegge videre oppfølging. Men da risikerer vi jo kritikk av Helfo på grunn av for mange telefoner, sier Brox Kjeldby.

– Er det noe av kritikken fra Helfo du forstår og tar til etterretning?

– Jeg har bevisst redusert antall kontakter med pasientene mine siden de siste året, etter forrige kontakt med Helfo. Og det har ført til at mine refusjoner er redusert. Vi har altså forsøkt å redusere i tråd med Helfos ønsker, sier hun.

Betrodde stillinger

I Skien kommune har man de siste årene jobbet knallhardt for å få tilgang til flere fastleger.

Kommunedirektør Karin Finnerud sier hun ikke kjenner til alt av detaljer rundt de tre fastlegene, men hun innrømmer at Helfos funn og vedtak gjør situasjonen vrien.

– Det er veldig trist. Ikke minst på grunn av situasjonen vi er i. Vi strever med å rekruttere fastleger, og dette forsterker situasjonen vi er i, sier Finnerud.

– Hva synes du om at Helfo finner slike grove brudd blant kommunens fastleger?

– Vi må forvente at fastleger følger lover og regler, svarer hun.

Kommunalsjef for helse og velferd, Ellen Sofie Øvrum, er like tydelig.

– Vi synes ikke noe om at fastleger fører refusjoner uriktig. Man må gjøre ting riktig. Dette er betrodde stillinger, sier hun.

Legene på topp ti i Norge

Seksjonssjef i Helfo, Ole Trapness, forteller at det har vært en betydelig økning i antall saker med tilbakekreving det siste året.

- Denne utviklingen er resultat av at vi bygger opp et godt fagmiljø og kontrollmetodikk og at vi opplever å treffe godt med de risikovurderingene vi har gjort.

– Legene mener de blir straffet av Helfo for å jobbe mye. Synes dere i Helfo at deres kontrollrutiner er hundre prosent med tanke på å fange opp hva som er uriktig takstbruk?

– Helfo kontroll plukker ut behandlere for kontroll med utgangspunkt i risikoanalyser. Ca. 5.500 leger sender oppgjørskrav som fastleger til Helfo årlig. Disse tre legene var blant de 10 fastlegene som fikk mest utbetalt i 2020. Gjennomsnittlig refusjonsutbetaling til fastleger var i 2020 på ca. 1,1 millioner kroner. Disse tre legene fikk utbetalt mellom 3,8 og 5,2 millioner kroner i refusjon samme år.

– En av legene sier han er skuffet over Helfo, fordi han i sin måte å jobbe på med forebygging har svært få innleggelser og pasienter sendt til legevakt. Ser Helfo kun på takstbruk, eller tar dere hensyn til at leger også kan unngå store belastninger på sykehus og legevakt?

– I våre kontrollsaker vurderer vi takstbruk opp mot vilkårene som stilles i folketrygdloven. Det er ikke ulovlig å drive forebyggende medisinsk behandling eller jobbe mye, men takstbruken må oppfylle vilkårene i takstforskriften. Som det står i vedtakene om tilbakekreving, er ikke vilkårene oppfylt for en vesentlig andel av de regningene som er kontrollert hos disse behandlerne, sier seksjonssjefen.