Ble ikke tatt inn av legevakta, døde like etter: – Svært beklagelig

Det kommer frem i en tilsynssak mot legevakta i Skien.

For i dokumenter Varden har fått innsyn i, viser det seg at saken havnet på bordet til Statsforvalteren etter at de pårørende klaget.

Pasienten ringte nemlig legevakta om natta, etter å ha slitt med pustevansker over flere dager.

I samtalen med den erfarne legevaktsykepleieren ble pasienten spurt om symptomer og tidligere sykehistorie.

Det framkom også at symptomene hadde vart noen dager, og at det var svært vanskelig å legge seg ned.

Likevel ble personen ikke tatt inn for en undersøkelse.

Kort tid etter dette døde personen, noe som fikk de pårørende til å reagere.

Det var TA som omtalte saken først.

Pårørende: Utfallet kunne vært annerledes

De pårørende klaget saken inn i januar, og det ble åpnet tilsyn.

«Pårørende mener at legevakten gjorde en grov feilvurdering av pasientens symptomer. De vurderer det som mulig at utfallet kunne vært annerledes om pasienten hadde blitt undersøkt av lege etter første telefonkontakt», heter det i tilsynet.

Hovedparten av de pårørendes klage, og selve saksfremstillingen er sterkt sladdet.

Det samme er avdødes kjønn, alder og identitet, av hensyn til personvern.

I kommunens uttalelse, kommer det likevel fram at de ikke oppfattet pasienten som alvorlig syk.

«Helsepersonellet opplevde ikke pasienten tungpustet ut fra måten h*n snakket på, plagene hadde vart et par dager», skriver medisinskfaglig ansvarlig Margit Reite og enhetsleder Silje Solbakken.

De påpeker at sykepleieren som tok imot samtalen har lang erfaring fra legevaktsarbeid, og at relevante spørsmål ble stilt.

«Sykepleieren kjente til pasientens kroniske sykdommer og det ble åpnet for ny kontakt», skriver de i sin uttalelse.

Samtidig ble faste medisiner etterspurt.

De erkjenner likevel at sykepleier kunne ringt pasienten tilbake etter en stund, eller diskutert med vakthavende legevaktslege.

Reagerer kraftig: – Vi ble sjokkert da vi fant ut hva som hadde skjedd

Brøt loven

Hovedparten av sykepleierens uttalelse er sladdet, men i hans uttalelse kommer det fram følgende:

«Sykepleieren vurderer i ettertid at han burde fått bedre oversikt over pasientens medikasjon, og han kunne gjort klarere avtale om ny kontakt.»

I legevaktens eget beslutningsverktøy, ble pasienten markert som grønn, og hendelsen ble ikke meldt som avvik.

Beslutningsverktøyet som heter «Manchester triage» er brukt for å kunne prioritere henvendelsen riktig, med tanke på riktig tiltak, og med hvilken hastegrad helsehjelpen skal gis.

I sin vurdering legger Statsforvalteren vekt på beslutningsverktøyet har sine begrensninger, og at det ikke ble tatt kontakt med pasienten igjen.

Samtidig reageres det på at det er mangelfull journalføring.

«Statsforvalteren konkluderer med at kommunen har brutt forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven ved å gjøre utilstrekkelige vurderinger av pasientens symptomer og sykdomsbilde ved telefonhenvendelse. Videre finner vi brudd på kravene til jorunalføring da «triage» og legemiddelopplysninger ikke ble journalført» konkluderer Statsforvalteren med.

– Beklagelig

Skien har ansvaret for drifta av den kommunale legevakta, og fagsjef Ove Myklemyr beklager sterkt i sitt svar til Telemarksavisa.

– Dette er en svært trist hendelse og vi ønsker å uttrykke at vi har stor medfølelse for de pårørende. I denne saken har Statsforvalteren konkludert med at det ikke er gitt forsvarlig helsehjelp og at det i tillegg er brudd på dokumentasjonsplikten. Dette er svært beklagelig. En slik hendelse berører naturlig nok også helsepersonell som jobber på legevakta, svarer fagsjefen i en e-post til TA.

Han forklarer at kommunen har satt i gang et arbeid med å forbedre rutiner og opplæring i dokumentasjon.

Bruken av beslutningsverktøyet evalueres, og hendelsen gjennomgås lokalt med involvert personell og i fellesmøter med alle ansatte for å sikre læring og forbedring.