– Det skulle ikke skjedd sånn som det her. Vi fikk ikke engang tatt farvel, sier en av de nærmeste pårørende til personen som døde.
Av hensyn til familiemedlemmets identitet, ønsker de pårørende verken å stå fram med navn, kjønn eller relasjon til avdøde.
Dokumenter i en tilsynssak som både Varden og TA har fått innsyn i, viser at Statsforvalteren konkluderer med at den interkommunale legevakta i Skien brøt helse- og omsorgstjenesteloven og pasientjournalforskriften da pasienten døde.
Problemet er bare at store deler av hendelsesforløpet og beskrivelsene er sladdet.
– Det er vesentlig informasjon som er utelatt i denne saken, noe som gjør at saken ikke blir helhetlig beskrevet, sier familiemedlemmet.
Ble ikke tatt inn av legevakta, døde like etter: – Svært beklagelig
Brøt loven
Personen Varden snakker med har tatt kontakt med media i etterkant av sakene som er publisert i fylkesavisene, både for å få saken fram i lyset, og i håp om å hindre liknende hendelser.
– Grunnen til at vi klaget saken inn til Statsforvalteren er fordi familiemedlemmet ringte inn med pustevansker og ikke ble tatt på alvor over telefon. Vedkommende var bare 60 år gammel og hadde pacemaker som følge av både hjerteinfarkt og hjertesvikt tidligere, forklarer pårørende.
De reagerer på at sykepleieren som tok imot henvendelsen var kjent med familiemedlemmets hjertehistorikk, men at dette ikke ble tatt hensyn til i vurderingen.
– Pustevansker og svimmelhet, samtidig som man ikke klarer å ligge flatt er tydelige symptomer på forverring av hjertesvikten, hevder de pårørende.
Medisinskfaglig ansvarlig Margit Reite og enhetsleder Silje Solbakken ved Skien interkommunale legevakt har i sin uttalelse påpekt at pasienten ikke ble oppfattet som alvorlig syk.
«Helsepersonellet opplevde ikke pasienten tungpustet ut fra måten h*n snakket på, plagene hadde vart et par dager», er noe av det de skriver i sin uttalelse til Statsforvalteren.
De hevder at den erfarne sykepleieren stilte relevante spørsmål om både kroniske sykdommer og faste medisiner, samtidig som det ble åpnet for ny kontakt.
Både de og sykepleieren erkjenner imidlertid at sykepleieren burde ringt opp igjen etter en stund, eller konferert med vakthavende legevaktlege.
De pårørende mener saken burde vært vurdert annerledes, og at familiemedlemmet burde vært tatt inn til undersøkelse.
Statsforvalteren har også konkludert med at legevaktas vurdering var utilstrekkelig.
For senere den samme dagen forverret tilstanden seg, og familiemedlemmet ble nødt til å ringe 113.
Personen ble tatt med til sykehus, og kort tid etter døde vedkommende av hjertesvikt.
Sitter igjen med spørsmål
Den beskjeden fikk de pårørende over telefon, før de fikk tatt farvel.
– Det var en fryktelig tøff beskjed å få. Det her var jo også midt i en helligdagsperiode, og legevakt og 113 var de eneste alternativene å henvende seg til, sier familien til avdøde.
De sitter igjen med spørsmål om familiemedlemmets død kunne vært unngått dersom legevakta hadde handlet annerledes første gang de ble kontaktet.
– Det ville jo opplevdes bedre for alle om det hadde blitt tatt på alvor første gangen.
For i etterkant av familiemedlemmets død tok de pårørende kontakt med ledelsen på legevakta, men hendelsen ble ikke ført opp som avvik, eller meldt som alvorlig uønsket hendelse.
– Vi har ikke fått så mye som en beklagelse underveis, ikke før avisa tok kontakt med kommunen, sier familien.
– Pårørende er alltid viktige aktører
De ble først kontaktet av kommuneoverlege i Skien Trude Belseth Sanden på fredag.
– Vi opplevde samtalen som fin, og hun var både hyggelig og dyktig. Hun informerte om at journalister hadde tatt kontakt, og på den måten kunne jo kontakten delvis oppleves som brannslukking før saken kom på trykk, sier de pårørende.
Derfor reagerer de også kraftig på fagsjef i Skien kommune Ove Myklemyrs kommentar på vegne av legevakta i TA.
Han beklaget saken sterkt, og uttrykte stor medfølelse til de pårørende.
Samtidig sa han at hendelsen berørte de ansatte ved legevakta, og at kommunen allerede var i gang med en gjennomgang av hendelsen for å forbedre seg på flere områder.
– Pårørende er alltid viktige aktører og samarbeidsparter dersom det skjer feil som medfører alvorlige skader og død hos pasienter. Kommunen er i dialog med de pårørende i denne saken, sa Myklemyr til TA fredag.
Svarene får de pårørende til å reagere.
– At fagsjefen nå beklager på vegne av legevakta i media, oppleves både som frustrerende og provoserende. Han sier at kommunen «er i dialog» med de pårørende i denne saken. Frem til nå har denne dialogen kun vært en telefonsamtale fredag, få timer før saken kom på trykk i avisen. Dette oppleves i beste fall som en kontakt for å begrense skadeomfanget i forkant av et medieoppslag. Først i fredagens samtale ble det gjort avtale om framtidig dialog, sier familien.
De håper at kommunen og legevakta tar til seg deres opplevelse av dette, slik at rutinene bedrer seg.
– Vi setter pris på Statsforvalterens avgjørelse, slik at denne type alvorlige hendelser blir håndtert på en bedre måte i framtiden.
Søndag gjentar kommunalsjef for helse og velferd i Skien kommune at dette er en trist sak for både de involverte og kommunen.
– Dette er en svært trist hendelse. Vi beklager ivaretakelsen av de pårørende og jobber kontinuerlig for å forbedre tjenestene våre, sier hun.